Hiermit beauftrage ich die Ausstellung eines Energie-Verbrauchsausweis gemäß den unten genannten Daten. Der Preis beträgt 49,- € inkl. MwSt. Der Energie-Ausweis wird nach Zahlungseingang innerhalb von 10 Werktagen zugestellt. Die Gültigkeit des Energie-Verbrauchsausweises beträgt 10 Jahre.

Bestellt bei: www.deronlinekataloge.de

Vertragspartner: Marketingverbund für Deutsche Holzfachhändler GmbH

--- Auswahl --- Herr Frau

Identisch mit Objektadresse Abweichende Rechnungsadresse

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<b>Gebäude</b>

bitte wählen Sie aus Vermietung/Verkauf Modernisierung Neubau Sonstiges

bitte wählen Sie aus freistehendes Einfamilienhaus freistehendes Zweifamilienhaus Mehrfamilienhaus Reiheneckhaus Reihenmittelhaus Doppelhaushälfte sonstiges Wohngebäude

bitte wählen Sie aus Nein unbeheizt beheizt

bitte wählen Sie aus Reines Wohngebäude teilweise gewerblich genutzt

bitte wählen Sie aus Standardkessel Brennwertkessel Brennwerttherme Niedertemperaturkessel Holz-Pelletheizung Gas-Etagenheizung Fernwärmeheizung Nachtspeicherheizung Wärmepumpe Kohleofen Ölofen Elektro-Nachtspeicherheizung Elektro-Direktheizgerät

bitte wählen Sie aus kombiniert mit Zentralheizung separat

bitte wählen Sie aus nicht unterkellert / kein Keller Keller vollständig beheizt Keller teilweise beheizt Keller unbeheizt

bitte wählen Sie aus Einfachverglasung Doppelverglasung Dreifachverglasung Wärmeschutzverglasung Passivhaus-Fenster Verbundfenster

bitte wählen Sie aus Fensterlüftung Schachtlüftung Lüftungsanlage ohne Wärmerückgewinnung Lüftungsanlage mit Wärmerückgewinnung

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Verbrauchsangaben der letzten drei Jahre

bitte wählen Sie aus Heizöl Erdgas Flüssiggas Kohle Brennholz Holz-Pellets Hackschnitzel Scheitholz Fernwärme Strommix Koks

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Verbrauch vom 01.01.2011 - 31.12.2011

bitte wählen Sie aus kWh Kubikmeter (m3) Liter kg Schüttraummeter

bitte wählen Sie aus kWh Kubikmeter (m3) Liter kg Schüttraummeter

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Verbrauch vom 01.01.2012 - 31.12.2012

bitte wählen Sie aus kWh Kubikmeter (m3) Liter kg Schüttraummeter

bitte wählen Sie aus kWh Kubikmeter (m3) Liter kg Schüttraummeter

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Verbrauch vom 01.01.2013 - 31.12.2013

bitte wählen Sie aus kWh Kubikmeter (m3) Liter kg Schüttraummeter

bitte wählen Sie aus kWh Kubikmeter (m3) Liter kg Schüttraummeter

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Bitte wählen Sie aus sehr sparsam sparsam durchschnittlich anspruchsvoll sehr anspruchsvoll

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Nein 5 % zugeheizt 10 % zugeheizt 15 % zugeheizt 20 % zugeheizt 25 % zugeheizt 30 % zugeheizt

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Angaben zum Sanierungsstand des Wohngebäudes

Gedämmte Gebäudeteile? (Mehrfachnennungen möglich)

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Heizungsanlage? (Mehrfachnennungen möglich)

Hydraulischer Ausgleich nicht erfolgt Hydraulischer Ausgleich erfolgt

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Erneuerbare Energiesysteme vorhanden? (Mehrfachnennungen möglich)

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Die Zahlung erfolgt per Paypal. Der MDH ist berechtigt bei Abbruch des Zahlungsvorgangs den Betrag von 49,- € per Rechnung einzufordern. Die Erstellung des Energie-Ausweises erfolgt erst nach erfolgreicher Bezahlung.

Hiermit willige ich ein, dass meine Daten zum Zweck der Erstellung des Energieausweises gespeichert werden. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Zudem werden die Daten nach Erstellung durch den MDH gelöscht. Es gelten zudem die gesetzlichen Datenschutzrichtlinien.

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